aktualności

Wraz ze starzeniem się społeczeństwa i postępem w diagnostyce i leczeniu chorób układu krążenia, przewlekła niewydolność serca (HF) jest jedyną chorobą układu krążenia, której zapadalność i rozpowszechnienie rośnie. W Chinach populacja pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca w 2021 roku wynosiła około 13,7 miliona, a do 2030 roku ma osiągnąć 16,14 miliona, a liczba zgonów z powodu niewydolności serca wyniesie 1,934 miliona.

Niewydolność serca i migotanie przedsionków (AF) często współistnieją. Migotanie przedsionków występuje u około 50% nowych pacjentów z niewydolnością serca; Wśród nowych przypadków migotania przedsionków, prawie jedna trzecia ma niewydolność serca. Trudno jest rozróżnić przyczynę i skutek niewydolności serca i migotania przedsionków, ale u pacjentów z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków, kilka badań wykazało, że ablacja przezcewnikowa znacząco zmniejsza ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Jednak żadne z tych badań nie obejmowało pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca połączoną z migotaniem przedsionków, a najnowsze wytyczne dotyczące niewydolności serca i ablacji zaliczają ablację do zaleceń klasy II dla pacjentów z jakimkolwiek rodzajem migotania przedsionków i obniżoną frakcją wyrzutową, podczas gdy amiodaron jest zaleceniem klasy I.

Badanie CASTLE-AF, opublikowane w 2018 roku, wykazało, że u pacjentów z migotaniem przedsionków w połączeniu z niewydolnością serca, ablacja przezcewnikowa znacząco zmniejszyła ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i ponownej hospitalizacji z powodu niewydolności serca w porównaniu z farmakoterapią. Ponadto, szereg badań potwierdziło korzyści ablacji przezcewnikowej w zakresie łagodzenia objawów, odwrócenia przebudowy serca i zmniejszenia obciążenia migotaniem przedsionków. Jednak pacjenci z migotaniem przedsionków w połączeniu ze schyłkową niewydolnością serca są często wykluczani z populacji objętej badaniem. W przypadku tych pacjentów terminowe skierowanie na przeszczep serca lub wszczepienie urządzenia wspomagającego lewą komorę (LVAD) jest skuteczne, ale nadal brakuje dowodów medycznych potwierdzających, że ablacja przezcewnikowa może zmniejszyć śmiertelność i opóźnić wszczepienie LVAD w oczekiwaniu na przeszczep serca.

Badanie CASTLE-HTx było jednoośrodkowym, otwartym, inicjowanym przez badaczy, randomizowanym badaniem kontrolowanym o wysokiej skuteczności. Badanie przeprowadzono w Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfale, niemieckim ośrodku referencyjnym transplantacji serca, który wykonuje około 80 transplantacji rocznie. W sumie 194 pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca z objawowym migotaniem przedsionków, którzy zostali poddani ocenie pod kątem kwalifikacji do transplantacji serca lub implantacji LVAD, zostało włączonych do badania w okresie od listopada 2020 r. do maja 2022 r. Wszyscy pacjenci mieli wszczepione urządzenia kardiologiczne z ciągłym monitorowaniem rytmu serca. Wszyscy pacjenci zostali zrandomizowani w stosunku 1:1 do grupy otrzymującej ablację cewnikową i leczenie pod kontrolą lekarza lub do grupy otrzymującej wyłącznie leczenie farmakologiczne. Pierwszorzędowym punktem końcowym był złożony punkt końcowy obejmujący zgon z jakiejkolwiek przyczyny, implantację LVAD lub pilny przeszczep serca. Drugorzędne punkty końcowe obejmowały zgon z jakiejkolwiek przyczyny, wszczepienie LVAD, nagły przeszczep serca, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zmiany frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) i obciążenia migotaniem przedsionków po 6 i 12 miesiącach obserwacji.

W maju 2023 roku (rok po rekrutacji), Komitet ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (Data and Safety Monitoring Committee) w analizie okresowej stwierdził, że zdarzenia w pierwotnym punkcie końcowym (primary endpoint) w obu grupach istotnie różniły się i były większe niż oczekiwano, a grupa poddana ablacji przezcewnikowej była skuteczniejsza i zgodna z regułą Haybittle-Peto. Zalecił również natychmiastowe przerwanie stosowania schematu leczenia zalecanego w badaniu. Badacze przyjęli rekomendację komitetu dotyczącą modyfikacji protokołu badania w celu skrócenia danych z obserwacji dla pierwotnego punktu końcowego do 15 maja 2023 roku.

Transplantacja serca i implantacja LVAD są niezbędne dla poprawy rokowania pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca w połączeniu z migotaniem przedsionków, jednak ograniczone zasoby dawców i inne czynniki ograniczają w pewnym stopniu ich szerokie zastosowanie. Co jeszcze możemy zrobić, czekając na przeszczep serca i LVAD, aby spowolnić postęp choroby przed zgonem? Badanie CASTLE-HTx ma niewątpliwie ogromne znaczenie. Nie tylko potwierdza ono korzyści płynące z ablacji przezcewnikowej u pacjentów ze specyficznym migotaniem przedsionków, ale także stanowi obiecującą ścieżkę poprawy dostępności dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością serca powikłaną migotaniem przedsionków.