Głównymi przyczynami zgonów z powodu chorób serca są niewydolność serca i złośliwe zaburzenia rytmu serca spowodowane migotaniem komór. Wyniki badania RAFT, opublikowane w czasopiśmie NEJM w 2010 roku, wykazały, że połączenie wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora (ICD) z optymalną farmakoterapią i resynchronizacją serca (CRT) znacząco zmniejszyło ryzyko zgonu lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Jednak biorąc pod uwagę zaledwie 40-miesięczny okres obserwacji w momencie publikacji, długoterminowa wartość tej strategii leczenia jest niejasna.
Wraz ze wzrostem skuteczności terapii i wydłużeniem czasu jej stosowania, poprawiła się skuteczność kliniczna u pacjentów z niewydolnością serca o niskiej frakcji wyrzutowej. Randomizowane badania kontrolowane zazwyczaj oceniają skuteczność terapii przez ograniczony czas, a jej długoterminowa skuteczność może być trudna do oceny po zakończeniu badania, ponieważ pacjenci z grupy kontrolnej mogą przejść do grupy badanej. Z drugiej strony, jeśli nowa terapia jest badana u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, jej skuteczność może wkrótce stać się oczywista. Jednak wczesne rozpoczęcie leczenia, zanim objawy niewydolności serca staną się mniej nasilone, może mieć bardziej znaczący pozytywny wpływ na wyniki nawet wiele lat po zakończeniu badania.
Badanie RAFT (Resynchronisation-Defibrillation Therapy Trial in Ambed Heart Failure), w którym oceniano kliniczną skuteczność resynchronizacji serca (CRT), wykazało, że CRT była skuteczna u większości pacjentów z niewydolnością serca klasy II według New York Heart Society (NYHA): przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 40 miesięcy, CRT zmniejszyła śmiertelność i hospitalizację pacjentów z niewydolnością serca. Po medianie czasu obserwacji wynoszącej prawie 14 lat w ośmiu ośrodkach z największą liczbą pacjentów włączonych do badania RAFT, wyniki wykazały dalszą poprawę przeżywalności.
W kluczowym badaniu z udziałem pacjentów z niewydolnością serca stopnia III według NYHA lub IV stopnia chodu, CRT łagodziła objawy, poprawiała wydolność wysiłkową i zmniejszała liczbę hospitalizacji. Dane z późniejszego badania Heart Resynchronization – Heart Failure (CARE-HF) wykazały, że pacjenci, którzy otrzymywali CRT i standardowe leczenie (bez wszczepialnego kardiowertera-defibrylatora [ICD]) przeżywali dłużej niż ci, którzy otrzymywali wyłącznie leki. Badania te wykazały, że CRT łagodziło niedomykalność zastawki mitralnej i przebudowę serca oraz poprawiało frakcję wyrzutową lewej komory. Jednak korzyści kliniczne ze stosowania CRT u pacjentów z niewydolnością serca stopnia II według NYHA pozostają kontrowersyjne. Do 2010 roku wyniki badania RAFT wykazały, że pacjenci otrzymujący CRT w połączeniu z ICD (CRT-D) mieli lepsze wskaźniki przeżywalności i mniej hospitalizacji niż pacjenci otrzymujący wyłącznie ICD.
Najnowsze dane sugerują, że bezpośrednia stymulacja w okolicy lewej odnogi pęczka Hisa, zamiast wprowadzania elektrod CRT przez zatokę wieńcową, może przynieść równie dobre lub lepsze rezultaty, co może dodatkowo zwiększyć entuzjazm dla terapii CRT u pacjentów z łagodną niewydolnością serca. Niewielkie, randomizowane badanie z zastosowaniem tej techniki u pacjentów ze wskazaniami do CRT i frakcją wyrzutową lewej komory mniejszą niż 50% wykazało większe prawdopodobieństwo skutecznej implantacji elektrody i większą poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory w porównaniu z pacjentami poddanymi konwencjonalnej CRT. Dalsza optymalizacja elektrod stymulujących i osłonek cewników może poprawić fizjologiczną odpowiedź na CRT i zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych.
W badaniu SOLVD pacjenci z objawami niewydolności serca, którzy przyjmowali enalapryl, przeżywali dłużej niż ci, którzy przyjmowali placebo. Jednak po 12 latach obserwacji przeżywalność w grupie enalaprylu spadła do poziomu zbliżonego do obserwowanego w grupie placebo. Z kolei wśród pacjentów bezobjawowych, grupa enalaprylu nie miała większych szans na przeżycie 3-letniego badania niż grupa placebo, ale po 12 latach obserwacji pacjenci ci mieli znacznie większe szanse na przeżycie niż grupa placebo. Oczywiście, po zakończeniu okresu badania inhibitory ACE były szeroko stosowane.
W oparciu o wyniki badania SOLVD i innych przełomowych badań nad niewydolnością serca, wytyczne zalecają rozpoczęcie leczenia objawowej niewydolności serca przed wystąpieniem objawów niewydolności serca (stadium B). Chociaż pacjenci biorący udział w badaniu RAFT mieli jedynie łagodne objawy niewydolności serca w momencie włączenia do badania, prawie 80% z nich zmarło po 15 latach. Ponieważ CRT może znacząco poprawić czynność serca, jakość życia i przeżywalność pacjentów, zasada leczenia niewydolności serca tak wcześnie, jak to możliwe, może teraz obejmować CRT, zwłaszcza w miarę rozwoju technologii CRT i jej zwiększania wygody i bezpieczeństwa stosowania. U pacjentów z niską frakcją wyrzutową lewej komory, mniejsze jest prawdopodobieństwo zwiększenia frakcji wyrzutowej za pomocą samych leków, dlatego CRT można rozpocząć jak najszybciej po rozpoznaniu bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Identyfikacja pacjentów z bezobjawową dysfunkcją lewej komory poprzez badania przesiewowe w kierunku biomarkerów może przyczynić się do rozwoju skutecznych terapii, które mogą prowadzić do dłuższego, wysokiej jakości przeżycia.
Należy zauważyć, że od czasu opublikowania wstępnych wyników badania RAFT nastąpił znaczny postęp w farmakologicznym leczeniu niewydolności serca, w tym w stosowaniu inhibitorów enkefaliny i inhibitorów SGLT-2. CRT może poprawić czynność serca, ale nie zwiększa jego obciążenia i oczekuje się, że będzie odgrywać rolę uzupełniającą w farmakoterapii. Jednak wpływ CRT na przeżycie pacjentów leczonych nowym lekiem jest niepewny.
Czas publikacji: 27-01-2024