aktualności

Bezsenność to najczęstsze zaburzenie snu, definiowane jako zaburzenie snu występujące co najmniej trzy noce w tygodniu, trwające ponad trzy miesiące i niebędące wynikiem braku snu. Około 10% dorosłych spełnia kryteria bezsenności, a kolejne 15%–20% zgłasza sporadyczne objawy bezsenności. Pacjenci z długotrwałą bezsennością są narażeni na zwiększone ryzyko rozwoju poważnej depresji, nadciśnienia tętniczego, choroby Alzheimera i utraty zdolności do pracy.

Problemy kliniczne

Cechami bezsenności są niezadowalająca jakość snu lub jego krótki czas trwania, którym towarzyszą trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu, a także silne zaburzenia psychiczne lub zaburzenia w ciągu dnia. Bezsenność to zaburzenie snu występujące trzy lub więcej nocy w tygodniu, trwające ponad trzy miesiące i niebędące wynikiem ograniczonej możliwości snu. Bezsenność często występuje jednocześnie z innymi chorobami somatycznymi (takimi jak ból), chorobami psychicznymi (takimi jak depresja) i innymi zaburzeniami snu (takimi jak zespół niespokojnych nóg i bezdech senny).

Bezsenność jest najczęstszym zaburzeniem snu w populacji ogólnej i jednym z najczęściej zgłaszanych problemów przez pacjentów zgłaszających się do podstawowej opieki zdrowotnej, którzy często pozostają bez leczenia. Około 10% dorosłych spełnia kryteria bezsenności, a kolejne 15% do 20% zgłasza sporadyczne objawy bezsenności. Bezsenność występuje częściej u kobiet i osób z problemami psychicznymi lub fizycznymi, a jej częstość wzrasta w wieku średnim i późniejszym, a także w okresie okołomenopauzalnym i menopauzalnym. Nadal niewiele wiemy o patologicznych i fizjologicznych mechanizmach bezsenności, ale obecnie uważa się, że jej podstawową cechą jest nadmierna stymulacja psychologiczna i fizjologiczna.

Bezsenność może mieć charakter sytuacyjny lub sporadyczny, ale ponad 50% pacjentów doświadcza przewlekłej bezsenności. Pierwsza bezsenność zazwyczaj wynika ze stresującego środowiska, problemów zdrowotnych, nieregularnych harmonogramów pracy lub podróżowania przez wiele stref czasowych (różnica czasu). Chociaż większość osób powróci do normalnego snu po zaadaptowaniu się do czynników wyzwalających, osoby podatne na bezsenność mogą cierpieć na bezsenność przewlekłą. Czynniki psychologiczne, behawioralne lub fizyczne często prowadzą do długotrwałych trudności ze snem. Długotrwała bezsenność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia poważnej depresji, nadciśnienia tętniczego, choroby Alzheimera i utraty zdolności do pracy.

Ocena i diagnoza bezsenności opierają się na szczegółowym wywiadzie medycznym, rejestrowaniu objawów, przebiegu choroby, chorób współistniejących i innych czynników wyzwalających. 24-godzinny rejestr zachowań snu i czuwania może pomóc w określeniu celów interwencji behawioralnej i środowiskowej. Zgłaszane przez pacjentów narzędzia oceny i dzienniczki snu mogą dostarczyć cennych informacji na temat charakteru i nasilenia objawów bezsenności, pomóc w diagnozie innych zaburzeń snu oraz monitorować postępy leczenia.

Strategia i dowody

Obecne metody leczenia bezsenności obejmują leki na receptę i bez recepty, terapię psychologiczną i behawioralną (znaną również jako terapia poznawczo-behawioralna [CBT-I] w przypadku bezsenności) oraz terapie wspomagające i alternatywne. Zazwyczaj pacjenci stosują najpierw leki dostępne bez recepty, a następnie leki na receptę po konsultacji z lekarzem. Niewielu pacjentów korzysta z terapii CBT-I, częściowo z powodu braku dobrze wyszkolonych terapeutów.

CBTI-I
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I) obejmuje szereg strategii mających na celu zmianę wzorców behawioralnych i czynników psychologicznych prowadzących do bezsenności, takich jak nadmierny lęk i negatywne przekonania na temat snu. Podstawowa treść CBT-I obejmuje strategie behawioralne i dotyczące planowania snu (ograniczenie snu i kontrola bodźców), metody relaksacyjne, interwencje psychologiczne i poznawcze (lub obie te metody) mające na celu zmianę negatywnych przekonań i nadmiernych obaw dotyczących bezsenności, a także edukację w zakresie higieny snu. Inne metody interwencji psychologicznej, takie jak terapia akceptacji i zaangażowania oraz terapia oparta na uważności (Mindfulness Based Therapy), były również stosowane w leczeniu bezsenności, ale istnieją ograniczone dane potwierdzające ich skuteczność i muszą być stosowane przez stosunkowo długi czas, aby przynieść korzyści. CBT-I to terapia na receptę, która koncentruje się na śnie i jest zorientowana na problem. Zazwyczaj jest prowadzona przez terapeutę zdrowia psychicznego (np. psychologa) i trwa 4-8 konsultacji. Istnieją różne metody realizacji terapii poznawczo-behawioralnej (CBT-I), w tym forma skrócona i forma grupowa, z udziałem innych pracowników służby zdrowia (takich jak pielęgniarki), a także z wykorzystaniem telemedycyny lub platform cyfrowych.

Obecnie CBT-I jest rekomendowana jako terapia pierwszego rzutu w wytycznych klinicznych wielu organizacji zawodowych. Badania kliniczne i metaanalizy wykazały, że CBT-I może znacząco poprawić wyniki zgłaszane przez pacjentów. W metaanalizie tych badań stwierdzono, że CBT-I łagodzi objawy bezsenności, skraca czas zasypiania i czas wybudzania się po śnie. Poprawa objawów dziennych (takich jak zmęczenie i nastrój) oraz jakości życia jest stosunkowo niewielka, częściowo ze względu na stosowanie ogólnych metod leczenia, które nie zostały opracowane specjalnie dla bezsenności. Ogólnie rzecz biorąc, około 60% do 70% pacjentów wykazuje odpowiedź kliniczną, ze spadkiem o 7 punktów w Indeksie Nasilenia Bezsenności (Insomnia Severity Index, ISI), który waha się od 0 do 28 punktów, przy czym wyższe wyniki wskazują na cięższą bezsenność. Po 6–8 tygodniach leczenia u około 50% pacjentów cierpiących na bezsenność obserwuje się remisję (całkowity wynik w skali ISI <8), a u 40–45% pacjentów utrzymuje się ciągła remisja trwająca 12 miesięcy.

W ciągu ostatniej dekady cyfrowa terapia poznawczo-behawioralna (eCBT-I) zyskała na popularności i może ostatecznie zniwelować znaczną lukę między zapotrzebowaniem na nią a jej dostępnością. ECBT-I ma pozytywny wpływ na szereg parametrów snu, w tym na nasilenie bezsenności, efektywność snu, subiektywną jakość snu, czuwanie po śnie, czas trwania snu, całkowity czas trwania snu oraz liczbę nocnych przebudzeń. Efekty te są podobne do obserwowanych w badaniach klinicznych CBT-I prowadzonych twarzą w twarz i utrzymują się przez 4-48 tygodni po zakończeniu obserwacji.

Leczenie chorób współistniejących, takich jak depresja i ból przewlekły, może złagodzić objawy bezsenności, ale generalnie nie jest w stanie całkowicie rozwiązać problemu. Wręcz przeciwnie, leczenie bezsenności może poprawić sen pacjentów z chorobami współistniejącymi, ale jego wpływ na same choroby współistniejące nie jest stały. Na przykład, leczenie bezsenności może złagodzić objawy depresji, zmniejszyć częstość występowania i nawrotów depresji, ale ma niewielki wpływ na ból przewlekły.

Wielopoziomowe podejście terapeutyczne może pomóc rozwiązać problem niewystarczających zasobów wymaganych do tradycyjnych terapii psychologicznych i behawioralnych. Jeden z trybów sugeruje wykorzystanie edukacji, monitorowania i metod samopomocy na pierwszym poziomie, cyfrowej lub grupowej terapii psychologicznej i behawioralnej na drugim poziomie, indywidualnej terapii psychologicznej i behawioralnej na trzecim poziomie oraz farmakoterapii jako krótkoterminowego uzupełnienia na każdym poziomie.

Leczenie farmakologiczne
W ciągu ostatnich 20 lat schemat przepisywania leków nasennych w Stanach Zjednoczonych uległ znaczącym zmianom. Ilość przepisywanych agonistów receptora benzodiazepinowego stale maleje, podczas gdy ilość przepisywanych trazodonu stale rośnie, mimo że Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) nie wymieniła bezsenności jako wskazania do stosowania trazodonu. Ponadto, w 2014 roku wprowadzono na rynek antagonistów receptora hamujących apetyt, które cieszą się szerokim zastosowaniem.

Wielkość efektu nowego leku (czas trwania leczenia <4 tygodnie) na wynik pierwotny jest określana za pomocą skal oceny pacjenta, w tym Indeksu Nasilenia Bezsenności, Indeksu Jakości Snu w Pittsburghu, Kwestionariusza Snu w Leeds oraz Dziennika Snu. Wielkość efektu 0,2 jest uważana za małą, 0,5 za umiarkowaną, a 0,8 za dużą.

Kryteria Beersa (lista leków uznawanych za stosunkowo nieodpowiednie dla pacjentów w wieku 65 lat i starszych) zalecają unikanie stosowania tego leku.

Lek nie został zatwierdzony przez FDA do leczenia bezsenności. Wszystkie leki wymienione w tabeli są klasyfikowane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) jako leki stosowane w ciąży klasy C, z wyjątkiem następujących leków: triazolam i temazepam (klasa X); klonazepam (klasa D); difenhydramina i docetamina (klasa B).
1. Leki nasenne z klasy agonistów receptora benzodiazepinowego
Agoniści receptora benzodiazepinowego obejmują leki benzodiazepinowe i niebenzodiazepinowe (znane również jako leki klasy Z). Badania kliniczne i metaanalizy wykazały, że agoniści receptora benzodiazepinowego mogą skutecznie skracać czas snu, zmniejszać liczbę wybudzeń po śnie i nieznacznie wydłużać całkowity czas snu (Tabela 4). Według raportów pacjentów, działania niepożądane agonistów receptora benzodiazepinowego obejmują amnezję anterogradową (<5%), sedację następnego dnia (5%–10%) oraz złożone zachowania podczas snu, takie jak marzenia senne, jedzenie lub prowadzenie pojazdów (3%–5%). Ostatnie działanie niepożądane wynika z ostrzeżenia w czarnej ramce dotyczącego zolpidemu, zaleplonu i escitalopramu. U 20% do 50% pacjentów występuje tolerancja na lek i uzależnienie fizjologiczne po przyjmowaniu leków każdej nocy, objawiające się bezsennością z odbicia i zespołem odstawiennym.

2. Leki heterocykliczne o działaniu uspokajającym
Leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym, w tym leki trójpierścieniowe, takie jak amitryptylina, demetyloamina i doksepina, oraz leki heterocykliczne, takie jak olanzapina i trazodon, są powszechnie przepisywanymi lekami w leczeniu bezsenności. Jedynie doksepina (3-6 mg dziennie, przyjmowana wieczorem) została zatwierdzona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia bezsenności. Aktualne dane sugerują, że leki przeciwdepresyjne o działaniu uspokajającym mogą ogólnie poprawić jakość snu, jego efektywność i wydłużyć całkowity czas trwania, ale mają niewielki wpływ na jego długość. Chociaż Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) nie wymienia bezsenności jako wskazania do stosowania tych leków, lekarze i pacjenci często preferują te leki, ponieważ mają łagodne działania niepożądane w niskich dawkach, a doświadczenie kliniczne wykazało ich skuteczność. Działania niepożądane obejmują sedację, suchość w ustach, opóźnione przewodzenie serca, niedociśnienie i nadciśnienie.

3. Antagoniści receptora apetytu
Neurony zawierające oreksynę w bocznym podwzgórzu stymulują jądra w pniu mózgu i podwzgórzu, które promują czuwanie, oraz hamują jądra w brzusznych bocznych i przyśrodkowych obszarach przedwzrokowych, które promują sen. Z kolei leki hamujące apetyt mogą hamować przewodnictwo nerwowe, tłumić czuwanie i promować sen. Trzy podwójne antagonisty receptora oreksyny (sukoreksant, lemborksant i daridoreksynta) zostały zatwierdzone przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia bezsenności. Badania kliniczne potwierdzają ich skuteczność w zasypianiu i podtrzymywaniu snu. Działania niepożądane obejmują sedację, zmęczenie i nietypowe sny. Ze względu na niedobór endogennych hormonów apetytu, który może prowadzić do narkolepsji z katapleksją, antagonisty hormonów apetytu są przeciwwskazane u takich pacjentów.

4. Melatonina i agoniści receptora melatoniny
Melatonina to hormon wydzielany przez szyszynkę w ciemności w nocy. Egzogenna melatonina może osiągać stężenia we krwi przekraczające poziomy fizjologiczne, z różnym czasem trwania, w zależności od dawki i składu. Nie ustalono odpowiedniej dawki melatoniny w leczeniu bezsenności. Kontrolowane badania z udziałem dorosłych wykazały, że melatonina ma niewielki wpływ na zasypianie, przy prawie zerowym wpływie na czuwanie w trakcie snu i całkowity czas trwania snu. Leki wiążące się z receptorami melatoniny MT1 i MT2 zostały zatwierdzone do leczenia bezsenności opornej na leczenie (ramelteon) i zaburzeń rytmu dobowego snu i czuwania (tasimelteon). Podobnie jak melatonina, leki te nie mają prawie żadnego wpływu na czuwanie ani całkowity czas trwania snu po zaśnięciu. Senność i zmęczenie to najczęstsze działania niepożądane.

5. Inne leki
Leki przeciwhistaminowe dostępne bez recepty (difenhydramina i docetamina) oraz leki na receptę (hydroksyzyna) są najczęściej stosowanymi lekami w leczeniu bezsenności. Dane potwierdzające ich skuteczność są słabe, ale ich dostępność i postrzegane bezpieczeństwo dla pacjentów mogą być przyczyną ich popularności w porównaniu z agonistami receptora benzodiazepinowego. Leki przeciwhistaminowe o działaniu uspokajającym mogą powodować nadmierne uspokojenie, działania niepożądane o charakterze antycholinergicznym i zwiększać ryzyko demencji. Gabapentyna i pregabalina są powszechnie stosowane w leczeniu bólu przewlekłego i są również lekami pierwszego rzutu w leczeniu zespołu niespokojnych nóg. Leki te działają uspokajająco, wydłużają sen wolnofalowy i są stosowane w leczeniu bezsenności (poza wskazaniami), zwłaszcza gdy towarzyszy jej ból. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są zmęczenie, senność, zawroty głowy i ataksja.

Wybór leków nasennych
W przypadku wyboru leczenia farmakologicznego, w większości sytuacji klinicznych rozsądnym wyborem są krótko działające agonisty receptora benzodiazepinowego, antagoniści oreksyny lub leki heterocykliczne w małych dawkach. Agoniści receptora benzodiazepinowego mogą być preferowaną terapią u pacjentów z bezsennością i objawami zasypiania, u młodszych dorosłych oraz u pacjentów, którzy mogą wymagać krótkotrwałego leczenia (np. bezsenność spowodowana ostrym lub okresowym stresem). W leczeniu pacjentów z objawami związanymi z utrzymaniem snu lub wczesnym wybudzaniem, osób starszych oraz osób z zaburzeniami związanymi z używaniem substancji psychoaktywnych lub bezdechem sennym, leki heterocykliczne w małych dawkach lub leki hamujące apetyt mogą być pierwszym wyborem.

Zgodnie z kryteriami Beersa, lista leków, które są względnie nieodpowiednie dla pacjentów w wieku 65 lat i starszych, obejmuje agonistów receptora benzodiazepinowego i leki heterocykliczne, ale nie obejmuje doksepiny, trazodonu ani antagonistów oreksyny. Początkowe leczenie zazwyczaj obejmuje przyjmowanie leku każdej nocy przez 2-4 tygodnie, a następnie ponowną ocenę efektów i działań niepożądanych. W przypadku konieczności długotrwałego leczenia, zaleca się stosowanie leków przerywanych (2-4 razy w tygodniu). Pacjentom należy zalecić przyjmowanie leku 15-30 minut przed snem. Po długotrwałym leczeniu u niektórych pacjentów może rozwinąć się uzależnienie, zwłaszcza w przypadku stosowania agonistów receptora benzodiazepinowego. Po długotrwałym stosowaniu, planowana redukcja dawki (np. o 25% tygodniowo) może pomóc w zmniejszeniu lub odstawieniu leków nasennych.

Wybór pomiędzy terapią skojarzoną a monoterapią
Kilka istniejących badań porównawczych wykazało, że w krótkim okresie (4-8 tygodni) terapia poznawczo-behawioralna (CBT-I) i leki nasenne (głównie leki klasy Z) mają podobny wpływ na poprawę ciągłości snu, ale farmakoterapia może znacznie wydłużyć całkowity czas snu w porównaniu z CBT-I. W porównaniu z CBT-I stosowanym w monoterapii, terapia skojarzona może poprawić sen szybciej, ale ta przewaga stopniowo maleje w czwartym lub piątym tygodniu leczenia. Ponadto, w porównaniu z farmakoterapią lub terapią skojarzoną, stosowanie CBT-I w monoterapii może poprawić sen w bardziej trwały sposób. Jeśli istnieje wygodniejsza alternatywna metoda przyjmowania tabletek nasennych, niektórzy pacjenci mogą być mniej skłonni do przestrzegania zaleceń behawioralnych.