aktualności

Mięśniaki macicy są częstą przyczyną obfitych miesiączek i anemii, a ich częstość występowania jest niezwykle wysoka – około 70–80% kobiet w ciągu swojego życia rozwinie mięśniaki macicy, z czego 50% wykazuje objawy. Obecnie histerektomia jest najczęściej stosowaną metodą leczenia i jest uważana za radykalne wyleczenie mięśniaków, jednak niesie ona ze sobą nie tylko ryzyko okołooperacyjne, ale także zwiększone długoterminowe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, lęku, depresji i zgonu. Z kolei opcje leczenia, takie jak embolizacja tętnicy macicznej, miejscowa ablacja i doustne stosowanie antagonistów GnRH, są bezpieczniejsze, ale nie są w pełni wykorzystywane.

Podsumowanie sprawy

33-letnia czarnoskóra kobieta, która nigdy nie była w ciąży, zgłosiła się do swojego lekarza pierwszego kontaktu z powodu obfitych miesiączek i wzdęć brzucha. Cierpi na niedokrwistość z niedoboru żelaza. Badania na talasemię i niedokrwistość sierpowatą dały wynik ujemny. Pacjentka nie miała krwi w stolcu i nie miała w rodzinie przypadków raka jelita grubego ani chorób zapalnych jelit. Zgłaszała regularne miesiączki, raz w miesiącu, w każdej ośmiodniowej krwawieniu, bez zmian przez długi czas. W trzy dni o największej obfitości miesiączki musi używać od 8 do 9 tamponów dziennie i sporadycznie miewa krwawienia miesiączkowe. Studiuje doktorat i planuje zajść w ciążę w ciągu dwóch lat. Badanie USG wykazało powiększoną macicę z licznymi mięśniakami i prawidłowymi jajnikami. Jak będzie Pani leczyć pacjentkę?

Częstość występowania chorób związanych z mięśniakami macicy jest potęgowana przez niski wskaźnik wykrywalności choroby oraz fakt, że jej objawy są przypisywane innym schorzeniom, takim jak zaburzenia trawienia czy układu krwionośnego. Wstyd związany z omawianiem tematu miesiączki sprawia, że ​​wiele kobiet z długimi lub obfitymi miesiączkami nie zdaje sobie sprawy, że ich stan jest nieprawidłowy. U osób z objawami często nie stawia się diagnozy na czas. U jednej trzeciej pacjentek diagnoza pojawia się pięć lat później, a u niektórych trwa to ponad osiem lat. Opóźniona diagnoza może negatywnie wpływać na płodność, jakość życia i dobrobyt finansowy, a w badaniu jakościowym 95% pacjentek z objawowymi mięśniakami zgłosiło skutki psychologiczne, takie jak depresja, niepokój, gniew i zaburzenia postrzegania własnego ciała. Piętno i wstyd związane z miesiączką utrudniają dyskusję, badania, działania rzecznicze i innowacje w tym obszarze. Wśród pacjentek, u których mięśniaki zdiagnozowano za pomocą USG, od 50% do 72% nie było wcześniej świadomych obecności mięśniaków, co sugeruje, że USG może być szerzej stosowane w diagnostyce tej powszechnej choroby.

Częstość występowania mięśniaków macicy wzrasta wraz z wiekiem, aż do menopauzy i jest wyższa u osób rasy czarnej niż białej. W porównaniu z osobami innej rasy, u osób rasy czarnej mięśniaki macicy rozwijają się w młodszym wieku, mają wyższe skumulowane ryzyko wystąpienia objawów i wyższe ogólne obciążenie chorobami. W porównaniu z osobami rasy białej, osoby rasy czarnej są bardziej chore i częściej poddają się histerektomii i miomektomii. Ponadto osoby rasy czarnej częściej niż osoby rasy białej wybierają leczenie nieinwazyjne i unikają skierowań chirurgicznych, aby uniknąć konieczności wykonania histerektomii.

Mięśniaki macicy można zdiagnozować bezpośrednio za pomocą USG miednicy, ale określenie, u kogo wykonać badania przesiewowe, nie jest łatwe. Obecnie badania przesiewowe przeprowadza się zazwyczaj po zwiększeniu rozmiarów mięśniaków lub wystąpieniu objawów. Objawy związane z mięśniakami macicy mogą pokrywać się z objawami zaburzeń owulacji, adenomiopatii, wtórnego bolesnego miesiączkowania i zaburzeń trawiennych.

Ponieważ zarówno mięsaki, jak i mięśniaki macicy występują jako guzy miometryczne i często towarzyszą im nieprawidłowe krwawienia z macicy, istnieje obawa, że ​​mięsaki macicy mogą zostać przeoczone, pomimo ich względnej rzadkości (1 na 770 do 10 000 wizyt z powodu nieprawidłowego krwawienia z macicy). Obawy dotyczące niezdiagnozowanego mięsaka gładkokomórkowego (leiomyosarcoma) doprowadziły do ​​wzrostu częstości histerektomii i zmniejszenia stosowania procedur minimalnie inwazyjnych, narażając pacjentki na niepotrzebne ryzyko powikłań z powodu niepomyślnych rokowań w przypadku mięsaków macicy, które rozprzestrzeniły się poza macicę.

Diagnoza i ocena

Spośród różnych metod obrazowania stosowanych w diagnostyce mięśniaków macicy, ultrasonografia miednicy mniejszej jest najbardziej ekonomiczną metodą, ponieważ dostarcza informacji o objętości, lokalizacji i liczbie mięśniaków macicy oraz pozwala wykluczyć obecność mas przydatków. Ambulatoryjne ultrasonografię miednicy mniejszej można również wykorzystać do oceny nieprawidłowego krwawienia z macicy, wyczuwalnego guza miednicy mniejszej podczas badania oraz objawów związanych z powiększeniem macicy, w tym ciśnienia w miednicy mniejszej i obecności gazów w jamie brzusznej. Jeśli objętość macicy przekracza 375 ml lub liczba mięśniaków przekracza 4 (co jest częste), rozdzielczość badania ultrasonograficznego jest ograniczona. Rezonans magnetyczny jest bardzo przydatny w przypadku podejrzenia mięsaka macicy oraz przy planowaniu alternatywy dla histerektomii, w którym to przypadku dokładne informacje dotyczące objętości macicy, cech obrazowych i lokalizacji są istotne dla wyników leczenia (ryc. 1). W przypadku podejrzenia mięśniaków podśluzówkowych lub innych zmian endometrium pomocne może być ultrasonografia perfuzyjna z użyciem soli fizjologicznej lub histeroskopia. Tomografia komputerowa nie jest przydatna w diagnostyce mięśniaków macicy ze względu na słabą czytelność i słabą widoczność płaszczyzny tkankowej.

W 2011 roku Międzynarodowa Federacja Położnictwa i Ginekologii opublikowała system klasyfikacji mięśniaków macicy, mający na celu lepsze opisanie ich lokalizacji względem jamy macicy i powierzchni błony surowiczej, zamiast dotychczasowych terminów: błony podśluzówkowe, śródścienne i podsurowicze, co pozwala na lepszą komunikację i planowanie leczenia (tabela S3 w Dodatku uzupełniającym, dostępna wraz z pełnym tekstem niniejszego artykułu na stronie NEJM.org). System klasyfikacji obejmuje typy od 0 do 8, przy czym mniejsza liczba oznacza, że ​​mięśniak znajduje się bliżej endometrium. Mieszane mięśniaki macicy są reprezentowane przez dwie liczby rozdzielone myślnikami. Pierwsza liczba wskazuje na związek między mięśniakiem a endometrium, a druga liczba wskazuje na związek między mięśniakiem a błoną surowiczą. Ten system klasyfikacji mięśniaków macicy pomaga lekarzom w dalszej diagnostyce i leczeniu oraz usprawnia komunikację.

Leczenie

W większości schematów leczenia obfitych miesiączek związanych z mięśniakami, pierwszym krokiem jest kontrola obfitych miesiączek za pomocą hormonalnej antykoncepcji. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i kwas tranaminocykliczny, stosowane w trakcie menstruacji, również mogą być stosowane w celu zmniejszenia obfitych miesiączek, jednak istnieje więcej dowodów na skuteczność tych leków w leczeniu idiopatycznych obfitych miesiączek, a badania kliniczne dotyczące tej choroby zazwyczaj wykluczają pacjentki z olbrzymimi lub podśluzówkowymi mięśniakami macicy. Długo działające agonisty hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) zostały zatwierdzone do przedoperacyjnego, krótkotrwałego leczenia mięśniaków macicy, co może powodować brak miesiączki u prawie 90% pacjentek i zmniejszać objętość macicy o 30–60%. Jednak leki te wiążą się z częstszym występowaniem objawów hipogonadyzmu, w tym utraty masy kostnej i uderzeń gorąca. U większości pacjentek wywołują one również „zaostrzenia sterydowe”, podczas których w organizmie uwalniają się zmagazynowane gonadotropiny, co powoduje późniejsze obfite krwawienia, gdy poziom estrogenu gwałtownie spada.

Zastosowanie doustnej terapii skojarzonej antagonistami GnRH w leczeniu mięśniaków macicy stanowi znaczący postęp. Leki zatwierdzone w Stanach Zjednoczonych łączą doustnych antagonistów GnRH (elagolix lub relugolix) w tabletkach lub kapsułkach złożonych z estradiolu i progesteronu, które szybko hamują produkcję steroidów jajnikowych (i nie powodują działania steroidów), a także dawki estradiolu i progesteronu, które zapewniają stężeniom ogólnoustrojowym porównywalne z wczesnymi stężeniami folikulotropowymi. Jeden lek zatwierdzony już w Unii Europejskiej (linzagolix) występuje w dwóch dawkach: dawka częściowo hamująca czynność podwzgórza oraz dawka całkowicie hamująca czynność podwzgórza, co jest zbliżone do zatwierdzonych dawek elagolixu i relugolixu. Każdy lek jest dostępny w postaci preparatu z estrogenem i progesteronem lub bez. U pacjentów, którzy nie chcą stosować egzogennych sterydów gonadalnych, preparat linzagoliksu w małej dawce bez dodatku sterydów gonadalnych (estrogenu i progesteronu) może osiągnąć taki sam efekt, jak preparat złożony w dużej dawce zawierający hormony egzogenne. Terapia skojarzona lub terapia częściowo hamująca czynność podwzgórza może łagodzić objawy, zapewniając efekty porównywalne z monoterapią antagonistą GnRH w pełnej dawce, ale z mniejszą liczbą działań niepożądanych. Jedną z zalet monoterapii w dużej dawce jest to, że może ona skuteczniej zmniejszać rozmiar macicy, co jest podobne do działania agonistów GnRH, ale z większą liczbą objawów hipogonadyzmu.

Dane z badań klinicznych pokazują, że doustna terapia skojarzona antagonistami GnRH jest skuteczna w zmniejszaniu obfitych miesiączek (redukcja o 50–75%), bólu (redukcja o 40–50%) oraz objawów związanych z powiększeniem macicy, przy jednoczesnym nieznacznym zmniejszeniu objętości macicy (redukcja o około 10%) i mniejszej liczbie działań niepożądanych (<20% uczestniczek doświadczyło uderzeń gorąca, bólu głowy i nudności). Skuteczność terapii skojarzonej doustnymi antagonistami GnRH była niezależna od stopnia miomatozy (rozmiaru, liczby lub lokalizacji mięśniaków), współistnienia adenomiozy lub innych czynników ograniczających leczenie chirurgiczne. Doustna terapia skojarzona antagonistami GnRH jest obecnie zatwierdzona na 24 miesiące w Stanach Zjednoczonych i do stosowania bezterminowego w Unii Europejskiej. Jednakże, nie wykazano działania antykoncepcyjnego tych leków, co ogranicza ich długotrwałe stosowanie u wielu osób. Trwają badania kliniczne oceniające skuteczność antykoncepcyjną terapii skojarzonej relugoliksem (numer rejestracyjny NCT04756037 w serwisie ClinicalTrials.gov).

W wielu krajach selektywne modulatory receptora progesteronowego są standardowym schematem leczenia. Jednak obawy dotyczące rzadkiej, ale poważnej toksyczności dla wątroby ograniczyły akceptację i dostępność takich leków. W Stanach Zjednoczonych nie zatwierdzono żadnego selektywnego modulatora receptora progesteronowego do leczenia mięśniaków macicy.

Usunięcie macicy

Chociaż histerektomia była historycznie uważana za radykalne leczenie mięśniaków macicy, nowe dane dotyczące wyników odpowiednich terapii alternatywnych sugerują, że mogą one być podobne do histerektomii pod wieloma względami w kontrolowanym okresie czasu. Wady histerektomii w porównaniu z innymi terapiami alternatywnymi obejmują ryzyko okołooperacyjne i salpingektomię (jeśli jest częścią zabiegu). Przed przełomem wieków usunięcie obu jajników wraz z histerektomią było powszechną procedurą, a duże badania kohortowe z początku XXI wieku wykazały, że usunięcie obu jajników wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, chorób sercowo-naczyniowych, demencji i innych chorób w porównaniu z histerektomią z zachowaniem jajników. Od tego czasu odsetek operacji salpingektomii spadł, podczas gdy odsetek operacji histerektomii nie uległ zmianie.

Wiele badań wykazało, że nawet jeśli oba jajniki zostaną zachowane, ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, lęku, depresji i zgonu po histerektomii jest znacznie zwiększone. Największe ryzyko występuje u pacjentek w wieku ≤35 lat w momencie histerektomii. Wśród tych pacjentek ryzyko choroby wieńcowej (po uwzględnieniu czynników zakłócających) i zastoinowej niewydolności serca było 2,5 razy wyższe u kobiet poddanych histerektomii i 4,6 razy wyższe u kobiet, które nie poddały się histerektomii, podczas mediany okresu obserwacji wynoszącej 22 lata. Kobiety, które przeszły histerektomię przed 40. rokiem życia i zachowały jajniki, miały od 8 do 29 procent wyższe ryzyko zgonu niż kobiety, które nie poddały się histerektomii. Jednak pacjentki, które przeszły histerektomię, miały więcej chorób współistniejących, takich jak otyłość, hiperlipidemia lub przebyty zabieg chirurgiczny, niż kobiety, które nie przeszły histerektomii. Ponieważ badania te miały charakter obserwacyjny, nie udało się potwierdzić związku przyczynowo-skutkowego. Chociaż badania uwzględniały te nieodłączne czynniki ryzyka, nadal mogą występować niezmierzone czynniki zakłócające. Należy wyjaśnić te czynniki ryzyka pacjentkom rozważającym histerektomię, ponieważ wiele pacjentek z mięśniakami macicy ma mniej inwazyjne alternatywy.

Obecnie nie ma strategii profilaktyki pierwotnej ani wtórnej mięśniaków macicy. Badania epidemiologiczne wykazały szereg czynników związanych ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia mięśniaków macicy, w tym: spożywanie większej ilości owoców i warzyw oraz ograniczenie spożycia czerwonego mięsa; regularna aktywność fizyczna; kontrola masy ciała; prawidłowy poziom witaminy D; udane urodzenie żywego dziecka; stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych; oraz preparaty progesteronu o przedłużonym działaniu. Konieczne są randomizowane badania kontrolowane, aby ustalić, czy modyfikacja tych czynników może zmniejszyć ryzyko. Wreszcie, badanie sugeruje, że stres i rasizm mogą odgrywać rolę w niesprawiedliwości zdrowotnej związanej z mięśniakami macicy.