aktualności

Nadciśnienie tętnicze w ciąży może prowadzić do eklampsji i przedwczesnego porodu, a także jest główną przyczyną zachorowalności i zgonów matek i noworodków. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca kobietom w ciąży z niedoborem wapnia w diecie suplementację od 1000 do 1500 mg wapnia dziennie, jako ważny środek ochrony zdrowia publicznego. Jednak ze względu na stosunkowo uciążliwą suplementację wapnia, wdrażanie tego zalecenia jest niewystarczające.

Randomizowane badania kontrolowane przeprowadzone w Indiach i Tanzanii przez profesor Wafie Fawzi z Harvard School of Public Health w Stanach Zjednoczonych wykazały, że suplementacja wapnia w małych dawkach w czasie ciąży nie była gorsza niż suplementacja wapnia w dużych dawkach w zmniejszaniu ryzyka stanu przedrzucawkowego. Jeśli chodzi o zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego, wyniki badań w Indiach i Tanzanii były rozbieżne.

W dwóch badaniach wzięło udział 11 000 uczestniczek w wieku ≥18 lat, wiek ciążowy < od listopada 2018 r. do lutego 2022 r. (Indie) i od marca 2019 r. do marca 2022 r. (Tanzania). Matki rodzące po raz pierwszy w 20. tygodniu ciąży, które miały mieszkać na obszarze objętym badaniem do 6. tygodnia po porodzie, zostały losowo przydzielone w stosunku 1:1 do grup otrzymujących suplementację o niskiej zawartości wapnia (500 mg dziennie + 2 tabletki placebo) lub do grup otrzymujących suplementację o wysokiej zawartości wapnia (1500 mg dziennie) do momentu porodu. Pierwszorzędowymi punktami końcowymi były stan przedrzucawkowy i poród przedwczesny (podwójne punkty końcowe). Drugorzędne punkty końcowe obejmowały nadciśnienie związane z ciążą, stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami, zgon związany z ciążą, urodzenie martwego dziecka, niską masę urodzeniową, małą masę urodzeniową w stosunku do wieku ciążowego i zgon noworodka w ciągu 42 dni. Punkty końcowe dotyczące bezpieczeństwa obejmowały hospitalizację kobiet w ciąży (z przyczyn innych niż poród) i ciężką anemię w trzecim trymestrze. Marginesy niegorszości wynosiły odpowiednio 1,54 (stan przedrzucawkowy) i 1,16 (poród przedwczesny).

W przypadku stanu przedrzucawkowego skumulowana częstość występowania w grupie 500 mg w porównaniu z grupą 1500 mg w badaniu indyjskim wyniosła odpowiednio 3,0% i 3,6% (RR 0,84; 95% CI 0,68–1,03); w badaniu tanzańskim częstość występowania wyniosła odpowiednio 3,0% i 2,7% (RR 1,10; 95% CI 0,88–1,36). Oba badania wykazały, że ryzyko stanu przedrzucawkowego nie było wyższe w grupie 500 mg niż w grupie 1500 mg.

W przypadku porodu przedwczesnego w badaniu indyjskim częstość występowania porodów przedwczesnych w grupie 500 mg i 1500 mg wynosiła odpowiednio 11,4% i 12,8% (RR 0,89; 95% CI 0,80~0,98), przy czym niegorszość została ustalona w granicach wartości progowej 1,54; w badaniu tanzańskim częstość porodów przedwczesnych wynosiła odpowiednio 10,4% i 9,7% (RR 1,07; 95% CI 0,95~1,21), przekraczając wartość progową niegorszości 1,16, a niegorszość nie została potwierdzona.

Zarówno w drugorzędnych, jak i w zakresie bezpieczeństwa, nie było dowodów na to, że grupa 1500 mg była lepsza od grupy 500 mg. Metaanaliza wyników obu badań nie wykazała różnic między grupami 500 mg i 1500 mg w zakresie stanu przedrzucawkowego, ryzyka porodu przedwczesnego oraz drugorzędnych i bezpieczeństwa.

W badaniu tym skupiono się na ważnym problemie zdrowia publicznego, jakim jest suplementacja wapnia u kobiet w ciąży w celu zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu. Przeprowadzono duże, randomizowane badanie kontrolowane w dwóch krajach jednocześnie, aby odpowiedzieć na ważne, ale wciąż niejasne pytanie naukowe dotyczące optymalnej skutecznej dawki suplementacji wapnia. Badanie miało rygorystyczny projekt, dużą liczebność próby, podwójnie ślepą próbę placebo, hipotezę równoważności oraz dwa kluczowe wyniki kliniczne stanu przedrzucawkowego i porodu przedwczesnego jako podwójne punkty końcowe, obserwowane do 42. dnia po porodzie. Jednocześnie jakość wykonania była wysoka, wskaźnik utraty obserwacji był bardzo niski (99,5% obserwacji do wyniku ciąży, Indie, 97,7% Tanzania), a zgodność była niezwykle wysoka: mediana odsetka zgodności wyniosła 97,7% (Indie, przedział interkwartylowy 93,2-99,2), 92,3% (Tanzania, przedział interkwartylowy 82,7-97,1).

Wapń jest niezbędnym składnikiem odżywczym dla wzrostu i rozwoju płodu, a zapotrzebowanie na wapń u kobiet w ciąży wzrasta w porównaniu z populacją ogólną, szczególnie w późnym okresie ciąży, kiedy płód rośnie szybko, a mineralizacja kości osiąga szczyt, co wymaga zwiększenia podaży wapnia. Suplementacja wapnia może również zmniejszyć uwalnianie parathormonu i wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia u kobiet w ciąży, a także skurcze naczyń krwionośnych i mięśni gładkich macicy. Badania kontrolowane placebo wykazały, że suplementacja dużymi dawkami wapnia w czasie ciąży (> 1000 mg) zmniejszała ryzyko stanu przedrzucawkowego o ponad 50%, a ryzyko porodu przedwczesnego o 24%. Redukcja ta wydawała się być jeszcze większa u osób z niskim spożyciem wapnia. W związku z tym w dokumencie „Rekomendowane zalecenia dotyczące suplementacji wapnia w ciąży w celu zapobiegania stanowi przedrzucawkowemu i jego powikłaniom”, wydanym przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w listopadzie 2018 r., zaleca się, aby osoby z niskim spożyciem wapnia suplementowały wapń w dawce 1500–2000 mg dziennie, w trzech dawkach doustnych, z zachowaniem kilkugodzinnych przerw między dawkami żelaza, aby zapobiec stanowi przedrzucawkowemu. Chińskie Konsensus Ekspertów w sprawie Suplementacji Wapnia u Kobiet w Ciąży, opublikowany w maju 2021 r., zaleca kobietom w ciąży z niskim spożyciem wapnia suplementację wapnia w dawce 1000–1500 mg dziennie aż do porodu.

Obecnie tylko kilka krajów i regionów wdrożyło rutynową suplementację wapnia w dużych dawkach w czasie ciąży. Powody obejmują dużą objętość postaci dawkowania wapnia, trudności z połknięciem, złożony plan podawania (trzy razy dziennie i konieczność oddzielenia od żelaza) oraz zmniejszone przestrzeganie zaleceń lekarskich. W niektórych obszarach, ze względu na ograniczone zasoby i wysokie koszty, wapń nie jest łatwy do uzyskania, co utrudnia wykonalność suplementacji wapnia w dużych dawkach. W badaniach klinicznych badających suplementację wapnia w małych dawkach w czasie ciąży (głównie 500 mg dziennie), chociaż w porównaniu z placebo, ryzyko stanu przedrzucawkowego było zmniejszone w grupie suplementacji wapnia (RR, 0,38; 95% CI, 0,28~0,52), ale należy mieć świadomość istnienia błędu wysokiego ryzyka w badaniach [3]. Tylko w jednym niewielkim badaniu klinicznym porównującym suplementację wapnia w małych i dużych dawkach ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego wydawało się zmniejszać w grupie otrzymującej duże dawki w porównaniu z grupą otrzymującą małe dawki (RR, 0,42; 95% CI, 0,18~0,96). Nie zaobserwowano różnicy w ryzyku porodu przedwczesnego (RR, 0,31; 95% CI, 0,09~1,08).